🔍 Расследование инцидентов и культура непрерывного обучения

Образовательная организация: [Наименование ОО]
Учитель: [ФИО учителя]
Дата проведения: [Дата]

Модуль: 🛡️ Безопасность полетов
Тема урока: 🔍 Расследование инцидентов и культура непрерывного обучения

Цель урока: Сформировать у обучающихся навыки системного анализа авиационных происшествий и культуру обучения на ошибках, основанную на принципах справедливой культуры и методологии корневого анализа причин.

Личностные:

• Формирование аналитического мышления и объективности в оценке событий
• Развитие ответственности за непрерывное совершенствование безопасности
• Воспитание культуры открытого обсуждения ошибок без обвинений
• Понимание ценности каждого инцидента как источника знаний

Предметные:

• Владение методологией систематического расследования инцидентов
• Понимание модели “швейцарского сыра” и теории организационных происшествий
• Умение проводить корневой анализ причин и разрабатывать превентивные меры
• Навыки создания культуры безопасности в организации

Метапредметные (УУД):

• Познавательные: причинно-следственный анализ, системное мышление, работа с большими объемами информации
• Регулятивные: объективная оценка событий, планирование превентивных мер
• Коммуникативные: конструктивное обсуждение ошибок, создание отчетов и рекомендаций

Задачи урока:

1. Освоить методологию системного анализа авиационных происшествий
2. Изучить принципы справедливой культуры и культуры безопасности
3. Сформировать навыки проведения корневого анализа причин
4. Развить понимание организационных факторов в авиационных происшествиях

Тип урока: Урок-расследование с элементами детективной игры и научного анализа

Учебно-методическое и материально-техническое обеспечение:

• Материалы дела: фрагменты БПЛА, фотографии места происшествия, свидетельские показания
• Аналитические инструменты: диаграммы “рыбья кость”, матрицы корневых причин, временные линии
• Цифровые ресурсы: базы данных реальных происшествий, программы анализа полетных данных
• Ролевые материалы: карточки ролей участников расследования, сценарии интервью

Образовательные технологии:

• Детективно-исследовательская технология
• Ролевое моделирование профессиональной деятельности
• Технология развития критического мышления
• Кейс-технологии на основе реальных происшествий

Межпредметные связи:

• Обществознание: правовые аспекты ответственности, этика расследования
• Психология: человеческий фактор, когнитивные искажения
• Математика: статистический анализ, теория вероятностей
• Литература: навыки создания связного повествования и отчетов

Основные понятия:

• Инцидент, серьезный инцидент, авиационное происшествие
• Корневая причина, способствующие факторы, барьеры безопасности
• Модель “швейцарского сыра” Ризона
• Справедливая культура, culture of safety
• Organizational accident, latent conditions
• Human factors, systemic factors

| “Дело №2024-15: Падение дрона в парке” | Представляет обучающихся как членов комиссии по расследованию:

📋 Фабула происшествия:
15 сентября 2024 г., 14:30. Квадрокоптер DJI Phantom упал в детском парке. Пострадавших нет, но дрон едва не попал в группу детей. Оператор утверждает, что дрон “внезапно вышел из строя”.

🕵️ Исходные материалы:
• Фотографии места падения
• Обломки дрона
• Показания свидетелей
• Логи полетного контроллера
• Метеосводка на момент полета

❓ Ключевой вопрос:
“Что ДЕЙСТВИТЕЛЬНО произошло? И как предотвратить подобное в будущем?” | Изучают материалы дела, формулируют первичные гипотезы, задают уточняющие вопросы, планируют стратегию расследования | Понимание сложности определения истинных причин авиационных происшествий | Познавательные: анализ фактической информации, формулирование гипотез
Регулятивные: планирование исследовательской деятельности |

| “Анатомия происшествия” | Объясняет системную модель через интерактивную визуализацию:

🧀 Слои защиты безопасности:
• Технические барьеры: надежность оборудования, автоматика
• Человеческие барьеры: подготовка экипажа, процедуры
• Организационные барьеры: культура безопасности, управление
• Нормативные барьеры: правила, стандарты, контроль

🕳️ “Дыры” в барьерах:
• Активные отказы (active failures)
• Скрытые состояния (latent conditions)
• Совпадение “дыр” как причина происшествия

🎯 Практическое применение:
Анализируем наш кейс: какие барьеры должны были сработать? Где были “дыры”? | Создают диаграмму “швейцарского сыра” для своего кейса, идентифицируют потенциальные барьеры безопасности, анализируют, где барьеры “провалились” | Понимание системной природы авиационных происшествий и роли множественных барьеров | Познавательные: системный анализ, моделирование сложных процессов
Регулятивные: структурирование комплексной информации |

| “Техника 5 Почему + Диаграмма Ишикавы” | Обучает систематическому анализу через практическое применение:

❓ Метод “5 Почему”:
• Почему дрон упал? → Отказ мотора
• Почему отказал мотор? → Перегрев
• Почему произошел перегрев? → Заблокирован пропеллер
• Почему заблокирован пропеллер? → Попал мусор
• Почему попал мусор? → Полет в неподходящих условиях

🐟 Диаграмма “рыбья кость” (6M):
• Machine (Техника): состояние дрона, техобслуживание
• Method (Методы): процедуры, инструкции
• Man (Человек): квалификация, состояние оператора
• Material (Материалы): качество компонентов
• Measurement (Измерения): контроль, мониторинг
• Mother Nature (Среда): погода, условия полета | Применяют метод “5 Почему” к своему кейсу, строят диаграмму Ишикавы, систематически анализируют все возможные факторы, выявляют корневые причины | Владение инструментами систематического анализа причин происшествий | Познавательные: структурированный причинно-следственный анализ
Регулятивные: систематическое применение аналитических методов |

| “Следственные группы” | Организует работу в специализированных группах по направлениям:

👥 Группа 1: “Технические детективы”
• Анализ обломков и технических логов
• Восстановление последовательности отказов
• Оценка технического состояния

🧠 Группа 2: “Эксперты по человеческому фактору”
• Анализ действий оператора
• Оценка квалификации и состояния
• Исследование принятых решений

🏢 Группа 3: “Организационные аналитики”
• Анализ процедур и их соблюдения
• Оценка культуры безопасности
• Исследование системы подготовки

🌍 Группа 4: “Эксперты по внешним факторам”
• Анализ метеоусловий
• Оценка воздушного пространства
• Исследование внешних воздействий | Работают в экспертных группах, применяя специализированные методы анализа, собирают и систематизируют доказательства, формулируют выводы по своему направлению, готовят презентацию результатов | Практические навыки специализированного анализа различных аспектов происшествий | Коммуникативные: работа в профессиональной команде, распределение ролей
Познавательные: специализированный анализ, синтез данных |

| “Заседание следственной комиссии” | Модерирует профессиональное обсуждение результатов:

📊 Презентация результатов:
• Каждая группа представляет свои выводы
• Обсуждение противоречий и неясностей
• Дополнительные вопросы и уточнения

🔄 Синтез общей картины:
• Интеграция всех факторов
• Определение основных и способствующих причин
• Построение общей модели происшествия

⚖️ Принципы справедливой культуры:
• Различие между ошибкой и нарушением
• Фокус на системных проблемах, а не на обвинениях
• Конструктивный подход к человеческим ошибкам | Участвуют в профессиональном обсуждении, защищают свои выводы, интегрируют результаты разных групп, формулируют общие выводы о причинах происшествия | Навыки профессиональной коммуникации и коллективного принятия решений в сфере безопасности | Коммуникативные: профессиональная аргументация, конструктивная критика
Регулятивные: коллективное принятие решений |

| “От анализа к действию” | Направляет разработку конструктивных рекомендаций:

🛡️ Иерархия превентивных мер:
• Исключение: устранение опасности
• Замещение: замена на более безопасное
• Инженерные меры: технические барьеры
• Административные меры: процедуры, обучение
• СИЗ: персональная защита

📋 SMART рекомендации:
• Specific (Конкретные)
• Measurable (Измеримые)
• Achievable (Достижимые)
• Relevant (Релевантные)
• Time-bound (Ограниченные во времени)

🎯 Адресация рекомендаций:
• Производителям оборудования
• Операторам БПЛА
• Регулирующим органам
• Образовательным организациям | Разрабатывают конкретные рекомендации по предотвращению подобных происшествий, приоритизируют меры по эффективности, создают план внедрения рекомендаций | Умение трансформировать анализ происшествий в конкретные превентивные действия | Регулятивные: планирование превентивных мер, приоритизация действий
Познавательные: синтез аналитических выводов в практические решения |

| “Just Culture: учиться, а не наказывать” | Формирует понимание культуры безопасности:

⚖️ Принципы справедливой культуры:
• Ошибки как источник обучения
• Различие между ошибкой и нарушением
• Защищенная среда для сообщения об инцидентах
• Системный фокус вместо поиска виноватых

🔄 Цикл непрерывного улучшения:
• Сбор данных об инцидентах
• Анализ и выявление трендов
• Разработка превентивных мер
• Внедрение и оценка эффективности

🏠 Рефлективное эссе: “Как создать культуру, где люди не боятся признавать ошибки?” | Обсуждают принципы справедливой культуры, размышляют о создании безопасной среды для обучения на ошибках, планируют применение принципов в собственной практике | Понимание важности культурных аспектов в обеспечении безопасности | Личностные: формирование ответственного отношения к ошибкам
Коммуникативные: создание конструктивной среды обсуждения |

Физические улики:

• Обломки дрона с различными типами повреждений
• Отпечатки на корпусе (следы неправильного обращения)
• Образцы загрязнений (песок, листья, влага)
• Фотографии места происшествия с разных ракурсов

Цифровая криминалистика:

• Восстановление данных из поврежденных полетных контроллеров
• Анализ GPS-треков и телеметрии
• Исследование видеозаписей с дрона
• Анализ радиоперехватов

Интерактивная диаграмма Ишикавы:

1         ПАДЕНИЕ ДРОНА
2              │
3    ┌─────────┼─────────┐
4    │         │         │
5ТЕХНИКА   ЧЕЛОВЕК    СРЕДА
6    │         │         │
7Мотор    Усталость   Ветер
8Батарея   Опыт      Помехи
9Винты    Стресс     Препятствия

Временная линия событий:

114:25 - Включение дрона
214:27 - Взлет
314:29 - Первые признаки проблем
414:30 - Падение
514:32 - Прибытие помощи

Система очков за:

• Найденные улики (10 очков)
• Правильные выводы (20 очков)
• Конструктивные рекомендации (30 очков)
• Командную работу (15 очков)

Ранги детективов:

• 🕵️ Начинающий следователь (0-50 очков)
• 🔍 Опытный аналитик (51-100 очков)
• 🏆 Эксперт по безопасности (101+ очков)

• Понимание основных принципов расследования
• Умение применять простые аналитические методы
• Участие в групповом анализе

• Самостоятельное проведение корневого анализа
• Создание комплексных рекомендаций
• Лидерство в групповой работе

• Анализ сложных многофакторных происшествий
• Разработка новых методов расследования
• Менторство других участников

• Адаптированные кейсы из практики Росавиации
• Международные примеры (NTSB, EASA)
• Статистика и тренды инцидентов с БПЛА

• Знакомство с международными стандартами расследования
• Понимание роли различных организаций
• Этические принципы расследователей

• Гостевые лекции практикующих расследователей
• Экскурсии в центры расследования происшествий
• Участие в конференциях по безопасности полетов

• “Какие когнитивные искажения могли повлиять на мой анализ?”
• “Как я могу улучшить свою методологию расследования?”
• “Что я узнал о себе как о аналитике?”

• Способность к объективному анализу
• Навыки работы с доказательствами
• Умение формулировать выводы
• Эффективность командной работы

• Личные цели в области анализа безопасности
• План изучения дополнительных методов
• Стратегия развития профессиональных навыков

• Объективность и беспристрастность
• Конфиденциальность и защита персональных данных
• Уважение к жертвам и их семьям
• Фокус на предотвращении, а не на наказании

• Понимание влияния результатов расследования на общество
• Ответственность за качество и достоверность выводов
• Этика публичного обсуждения происшествий